Faire de chaque décès une leçon : l’ambition nécessaire d’une culture de la qualité au Congo

Pour une gouvernance fondée sur l’apprentissage plutôt que sur le contrôle

 « La qualité ne naît pas de la peur de l’erreur. Elle naît de la capacité à apprendre de l’erreur. »

Quand une circulaire ouvre un débat plus vaste

Par la circulaire n°087 du 28 juillet 2026, le ministère congolais de la Santé et de la Population institue les audits des décès comme un mécanisme prioritaire d’amélioration de la qualité des soins et de réduction de la mortalité évitable. Cette décision concerne l’ensemble des établissements de santé ainsi que le niveau communautaire et organise un dispositif national de gouvernance impliquant les différents échelons de la pyramide sanitaire.

Cette initiative constitue une avancée importante.

Elle traduit la volonté des autorités sanitaires de ne plus considérer le décès comme la simple conclusion d’un parcours de soins, mais comme une source potentielle d’enseignements pour l’ensemble du système.

Il convient de saluer cette ambition.

Mais cette circulaire ouvre également un débat plus fondamental.

Comment construire une véritable culture de la qualité dans notre système de santé ?

Deux manières de gouverner un système de santé

Depuis toujours, les administrations publiques oscillent entre deux modèles.

Le premier repose sur le contrôle.

Le second repose sur l’apprentissage.

Le modèle du contrôle considère que la qualité résulte principalement de l’application stricte des règles.

Lorsque survient un incident, la première question devient :

Qui est responsable ?

Le modèle de l’apprentissage pose une autre question.

Que devons-nous comprendre pour éviter que cela ne se reproduise ?

La différence est immense.

Dans le premier cas, l’erreur devient une faute.

Dans le second, elle devient une occasion de progrès.

Cette distinction n’est pas seulement philosophique.

Elle détermine profondément le fonctionnement quotidien des établissements de santé.

Les limites d’une culture du contrôle

Dans beaucoup de systèmes de santé, notamment lorsque les ressources sont limitées, l’erreur est spontanément associée à une faute individuelle.

Le professionnel redoute les sanctions.

Le responsable redoute les reproches.

L’établissement redoute les conséquences administratives.

Progressivement, chacun apprend à se protéger.

On déclare moins.

On documente moins.

On partage moins.

Le silence devient parfois une stratégie de défense.

Or un système qui ne connaît pas ses erreurs est incapable de les corriger.

Le paradoxe est alors cruel : plus la culture punitive est forte, moins les erreurs remontent, et moins le système progresse.

Une erreur révèle rarement une seule personne

La médecine moderne nous enseigne une réalité essentielle.

Les événements graves sont rarement la conséquence d’une seule erreur humaine.

Ils résultent bien souvent d’une succession de fragilités.

Un protocole incomplet.

Une surcharge de travail.

Une rupture d’approvisionnement.

Une panne d’équipement.

Une mauvaise communication.

Une formation insuffisante.

Un retard diagnostique.

Une organisation inadaptée.

L’erreur individuelle existe.

Mais elle survient presque toujours dans un environnement qui l’a rendue possible.

C’est précisément cet environnement que les audits cherchent à comprendre.

Faire de chaque décès une source d’intelligence collective

C’est ici que réside toute la portée de la circulaire.

L’audit des décès ne doit pas être compris comme un tribunal.

Il doit devenir un laboratoire.

On n’y juge pas.

On y apprend.

Chaque décès devient alors une question adressée au système de santé.

Qu’aurions-nous pu faire autrement ?

Que devons-nous améliorer ?

Quels obstacles organisationnels avons-nous découverts ?

Quels enseignements pouvons-nous partager avec les autres établissements ?

À partir du moment où ces questions deviennent habituelles, une culture nouvelle commence à émerger.

La culture de l’apprentissage.

Les audits ne sont pourtant que la partie visible de la qualité

Il serait cependant réducteur de croire que la qualité des soins se résume aux audits des décès.

En réalité, ceux-ci représentent l’un des outils les plus avancés de l’amélioration continue.

Avant d’en arriver là, un système de santé doit déjà avoir développé :

une culture documentaire ;

des dossiers médicaux fiables ;

des protocoles actualisés ;

des indicateurs de qualité ;

une politique de gestion des risques ;

un dispositif de déclaration des événements indésirables ;

des formations régulières ;

des réunions d’analyse des pratiques ;

des responsables qualité clairement identifiés.

Autrement dit, les audits des décès ne peuvent produire pleinement leurs effets que s’ils s’inscrivent dans une véritable stratégie nationale de qualité.

Construire progressivement une culture de la qualité au Congo

Il serait injuste de comparer le Congo aux pays qui consacrent depuis plusieurs décennies des moyens considérables au développement de la qualité des soins.

Chaque système de santé avance selon son histoire, ses ressources et ses priorités.

L’enjeu n’est donc pas d’importer un modèle.

Il est de construire progressivement un modèle congolais.

Un modèle réaliste.

Progressif.

Adapté.

Mais ambitieux.

Cette progression pourrait reposer sur plusieurs piliers complémentaires.

Le premier consiste à diffuser une véritable culture de la qualité auprès de tous les professionnels.

Le deuxième est le développement d’une politique nationale de sécurité des patients.

Le troisième repose sur le renforcement du système d’information sanitaire et de la qualité des données.

Le quatrième concerne la professionnalisation de la gouvernance clinique au sein des établissements.

Enfin, les audits des décès trouveraient naturellement leur place comme outil d’amélioration continue plutôt que comme dispositif isolé.

Changer notre regard sur l’erreur

La véritable révolution culturelle est peut-être là.

Dans beaucoup d’organisations, l’erreur est vécue comme un échec.

Dans une organisation apprenante, elle devient une information.

Cela ne signifie évidemment pas que toutes les erreurs sont acceptables.

Les fautes délibérées, les comportements contraires à la déontologie ou les négligences graves appellent des réponses appropriées.

Mais ces situations ne doivent pas masquer une réalité essentielle :

la majorité des événements indésirables révèle d’abord des faiblesses organisationnelles.

Comprendre ces faiblesses est plus utile que rechercher immédiatement un responsable.

Car la sanction peut régler un problème individuel.

Seule l’amélioration du système protège durablement les patients.

Vers une République apprenante de la santé

Cette réflexion dépasse finalement la seule question des audits des décès.

Elle interroge notre manière de gouverner les institutions publiques.

Une République moderne ne se construit pas uniquement par des lois.

Elle se construit par sa capacité à apprendre d’elle-même.

Les systèmes de santé les plus performants ne sont pas ceux qui commettent le moins d’erreurs.

Ils sont ceux qui apprennent le plus rapidement de leurs erreurs.

Cette capacité d’apprentissage collectif constitue aujourd’hui l’un des principaux indicateurs de maturité institutionnelle.

Le Congo a l’occasion d’engager cette transformation.

La circulaire ministérielle en fournit une première impulsion.

Il appartient désormais aux professionnels, aux responsables d’établissements, aux décideurs publics et aux partenaires techniques d’en faire le point de départ d’une politique plus vaste : celle d’une véritable culture nationale de la qualité des soins.

En définitive, l’audit des décès est un outil précieux. Mais ce n’est pas lui qui sauvera, à lui seul, davantage de vies.

Ce qui sauvera des vies, c’est la culture qu’il contribuera à faire naître.

Une culture où l’on ne cache plus les difficultés.

Une culture où l’on partage les expériences.

Une culture où chaque événement indésirable devient une occasion d’apprendre.

Une culture où chaque décès, aussi douloureux soit-il, contribue à protéger les patients de demain.

Car un système de santé ne progresse pas parce qu’il contrôle davantage.

Il progresse parce qu’il apprend davantage.

 Eudes Patrick Mantsounga Ngolo, essayiste